ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ
Ο αποκλεισμός του μηριαίου νεύρου είναι μια βασική τεχνική περιφερικού αποκλεισμού, μέτριας δυσκολίας. Εφαρμόζεται για την επίτευξη χειρουργικής αναισθησίας και μετεγχειρητικής αναλγησίας. Η συχνότητα επιπλοκών είναι χαμηλή ενώ το ποσοστό επιτυχίας υψηλό.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Το μηριαίο νεύρο είναι ο μεγαλύτερος κλάδος του οσφυϊκού πλέγματος. Σχηματίζεται από το δεύτερο, τρίτο και τέταρτο οσφυϊκά νεύρα. Αναδύεται από το κατώτερο μέρος του πλάγιου ορίου του μείζονα ψοϊτη μυός ,κατέρχεται ανάμεσα στο διαμέρισμα του ψοϊτη και του λαγόνιου μυός , διέρχεται κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο προς το μηριαίο οστό, έξω και ελαφρώς βαθύτερα της μηριαίας αρτηρίας και γρήγορα διαιρείται σε αρκετούς κλάδους. Στη μηριαία πτυχή το νεύρο καλύπτεται από τη λαγόνια περιτονία και διαχωρίζεται από τη μηριαία αρτηρία και τη μηριαία φλέβα με ένα τμήμα του ψοϊτη μυός και το λαγονοκτενιαίο σύνδεσμο. Χρήσιμος μνημονικός κανόνας είναι το ΝΑΦ (Νεύρο, Αρτηρία, Φλέβα) ξεκινώντας από έξω προς τα μέσα, όταν κάποιος προσπαθεί να θυμηθεί τη σχέση του μηριαίου νεύρου με τα αγγεία στο μηριαίο τρίγωνο.
Το μηριαίο νεύρο νευρώνει της μυϊκές ίνες του λαγόνιου και του κτενίτη μυός και τους μυς της πρόσθιας επιφάνειας του μηρού εκτός του τείνοντα τη μηριαία περιτονία. Παρέχει δερματικούς κλάδους στην πρόσθια και έσω επιφάνεια του μηρού και αρθρικούς κλάδους στις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος.
Κάτω από το γόνατο μεταπίπτει στο σαφηνές νεύρο το οποίο νευρώνει το δέρμα της έσω επιφάνειας της κνήμης και του ποδιού.
Κλάδοι του μηριαίου νεύρου που ξεκινούν από το προσθιοέσω τμήμα του, νευρώνουν το ραπτικό μυ. .
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Επεμβάσεις στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού και στο γόνατο.
Όταν συνδυάζεται με εγγύς αποκλεισμό του ισχιακού νεύρου ,επιτυγχάνεται αναισθησία σε ολόκληρο σχεδόν το κάτω άκρο από τη μεσότητα του μηρού και κάτω.
Όταν εφαρμόζεται ίσχαιμος περίδεση θα πρέπει να τοποθετείται στη μεσότητα του μηρού. Σε αναγκαία τοποθέτησή της πιο ψηλά επιλέγεται αποκλεισμός οσφυϊκού πλέγματος.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για την εφαρμογή του αποκλεισμού.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Δεν υπάρχουν ειδικές επιπλοκές
ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με τα κάτω άκρα σε έκταση.
ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΟΔΗΓΑ ΣΗΜΕΙΑ
- Πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα
- Ηβική σύμφυση
- Βουβωνικός σύνδεσμος
- Μηριαία πτυχή, 2-3 cm κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο
- Μηριαία αρτηρία
ΤΕΧΝΙΚΗ
Ψηλαφάται η μηριαία αρτηρία στο ύψος της μηριαίας πτυχής και το σημείο παρακέντησης εντοπίζεται 1-2 cm προς τα έξω. Μετά από τον καθαρισμό του δέρματος με αντισηπτικό διάλυμα, χορηγείται μια μικρή ποσότητα τοπικού αναισθητικού στο υποδόριο, πολύ επιφανειακά, ώστε να μην επηρεαστεί η νευροδιέγερση. Η παρακέντηση γίνεται με γωνία περίπου 30 μοιρών με το δέρμα και κατεύθυνση κεφαλικά, παράλληλα με την πορεία της μηριαίας αρτηρίας. Είναι σημαντικό κατά την προώθηση της βελόνας να γίνεται συνεχής αναρρόφηση από το βοηθό, έτσι ώστε να γίνει αμέσως αντιληπτή πιθανή μη επιθυμητή παρακέντηση της αρτηρίας. Σε τέτοια περίπτωση η κατεύθυνση της βελόνας διορθώνεται της τα έξω.
Στόχος είναι η πρόκληση σύσπασης του ορθού μηριαίου μυός με διέγερση του μηριαίου νεύρου η οποία συμβαίνει σε βάθος περίπου 2-4 cm. Η συγκεκριμένη και μόνο, σύσπαση είναι η αποδεκτή και αναγνωρίζεται με την κίνηση της επιγονατίδας προς τα επάνω και κάτω (χορός της επιγονατίδας).
Η πιο συχνή πρώτη κινητική απάντηση που παρατηρείται κατά την προώθηση της βελόνας είναι η σύσπαση του ραπτικού μυός πού προκαλείται από τη διέγερση κλάδου του μηριαίου νεύρου που βρίσκεται της έξω από το έλυτρο που περιβάλλει το νεύρο και άρα η χορήγηση τοπικών αναισθητικών σε αυτό το σημείο οδηγεί σε αποτυχία αποκλεισμού του μηριαίου νεύρου.
Όταν η βελόνα προχωρήσει σε βάθος μέχρι 4 cm αλλά δεν προκαλείται καμιά σύσπαση, τότε αποσύρεται μέχρι το υποδόριο και επαναπροωθείται με κατεύθυνση κεφαλική και ελαφρώς (10-15 μοίρες) προς τα έξω
ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΝΕΥΡΟΔΙΕΓΕΡΣΗ
| ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ | ΑΙΤΙΑ | ΠΡΟΒΛΗΜΑ | ΕΝΕΡΓΕΙΑ |
| Τοπική σύσπαση | Άμεση διέγερση του λαγονοψοϊτη ή του κτενίτη μυός | Η βελόνα είναι αρκετά βαθιά ή επιφανειακά | Απόσυρση της βελόνας στο υποδόριο και επανάληψη της διαδικασίας με διόρθωση της γωνίας |
| Σύσπαση ραπτικού μυός | Διέγερση κλάδου του μηριαίου νεύρου | Μύτη της βελόνας ελαφρώς της τα εμπρός και έσω από το κυρίως σώμα του νεύρου | Απόσυρση της βελόνας στο υποδόριο και |
| Σύσπαση επιγονατίδας | Διέγερση του μηριαίου νεύρου | Επιθυμητός στόχος | Έγχυση τοπικών αναισθητικών |
| Παρακέντηση αγγείου | Είσοδος της Βελόνας στην αρτηρία ή στη φλέβα | Κατεύθυνση της βελόνας αρκετά της τα έσω | Απόσυρση της βελόνας και παρακέντηση 1 cm πιο έξω |
ΥΛΙΚΑ
- Βελόνα 50 mm
- Σετ βελόνας –καθετήρα 55 mm
ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ
- 30 ml Λιδοκαϊνη 1%
- 20 ml Ροπιβακαϊνη 0,75%
- Χορηγείται πρώτα η Λιδοκαϊνη.
- Ροπιβακαϊνη 0,2% για συνεχή στάγδην έγχυση.
ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΣΤΑΓΔΗΝ ΕΓΧΥΣΗΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
- ΡΥΘΜΟΣ 5-15 ml/h
- ΔΟΣΗ 5-8 ml
- ΚΛΕΙΔΩΜΑ ΧΡΟΝΟΥ 20 min
