ΓΕΝΙΚΑ
Η κοκκυγοδυνία είναι μια επώδυνη διαταραχή της τελικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης ακριβώς πάνω από το ορθό. Η αιτιολογία είναι συνήθως μετατραυματική και σπανιότερα ιδιοπαθής. Σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις προκοκκυγική επιδερμοειδής κύστη μπορεί να προκαλεί κοκκυγοδυνία. Υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ κοκκυγοδυνίας και φύλου. Ο λόγος της συχνότητας εμφάνισης γυναίκες/ άντρες είναι 5:1. Συσχέτιση υπάρχει μεταξύ κοκκυγοδυνίας και βάρους σώματος. Δείκτης μάζας σώματος ( ΒΜΙ) >27,4 στις γυναίκες και >29,4 στους άνδρες αυξάνει την πιθανότητα πρόκλησης κοκκυγοδυνίας. Στην οξεία μορφή της ένας τραυματισμός, συνήθως πτώση σε καθιστή θέση, είναι η αιτία της έναρξης παραπόνων στην πλειονότητα των περιστατικών. Επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί από κακή θέση καθίσματος ή από δραστηριότητες όπως η ποδηλασία μπορεί να προκαλέσουν τελικώς κοκκυγοδυνία. στις γυναίκες ο εργώδης τοκετός μπορεί να θεωρηθεί τραυματισμός ικανός να προκαλέσει κοκκυγοδυνία.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από 7 αυχενικούς, 12 θωρακικούς και 5-6 οσφυϊκούς σπονδύλους. Ο τελευταίος οσφυϊκός σπόνδυλος ενώνεται με το ιερό οστό, το οποίο αποτελεί τη συνένωση 5 οστών και έχει τριγωνικό σχήμα, με τη βάση προς τα επάνω. Η συνέχεια του ιερού είναι η ιεροκοκκυγική άρθρωση, η οποία συνδέει το ιερό με 4- 5 μικρά οστάρια που αποτελούν τον κόκκυγα. Τα δύο πρώτα επίπεδα του κόκκυγα μπορεί να έχουν μεταξύ των οσταρίων, υποτυπώδεις μεσοσπονδύλιους δίσκους και να αποτελούν ένα πιθανό σημείο μετατραυματικής υπερκινητικότητας. Τα επόμενα επίπεδα είναι συναρθρωμένα και δεν παρουσιάζουν καμία κινητικότητα. Το μήκος του κόκκυγα είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες από ότι στους άντρες και γι αυτό η κοκκυγοδυνία είναι πιο συχνή σε αυτές.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η λήψη του ιστορικού είναι σημαντική όσο αναφορά την εξακρίβωση πιθανού τραυματισμού ή συνηθειών και δραστηριοτήτων που μπορεί να αποτελούν αιτίες πρόκλησης. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την ψηλάφηση,την πίεση και την κινητοποίηση του κόκκυγα για τη διαπίστωση ευαισθησίας και αναφερόμενου πόνου.
Ο ακτινολογικός έλεγχος γίνεται δυναμικά με πλάγιες λήψεις σε όρθια και καθιστή ( θέση πίεσης) θέση και μέτρηση της γωνίας στις δύο θέσεις. Ένα μετρούμενο εύρος κινητικότητας απ 2 έως 25 μοίρες θεωρείται φυσιολογικό. Σε περίπτωση υποψίας άλλης αιτίας μη τραυματικής , θα πρέπει να γίνεται μαγνητική τομογραφία και άλλος εκτενέστερος έλεγχος για τον αποκλεισμό πιθανής λοίμωξης, επιδερμοειδούς κύστης και κακοήθειας. Σε μερικές περιπτώσεις η κοκκυγοδυνία μπορεί να είναι πόνος απο αντανάκλαση λόγω δυσλειτουργίας κάποιου σπλαγχνικού οργάνου όπως το ορθό, το σιγμοειδές και ουρογεννητικό σύστημα. Σε αυτές τις περιπτώσεις μια λοίμωξη ένας πρωτοπαθής όγκος ή μια μετάσταση μπορεί να μιμούνται την κλινική εμφάνιση της κοκκυγοδυνίας και πρέπει να διερευνώνται. Όπως στις περιπτώσεις των περισσότερων χρόνιων επώδυνων συνδρόμων, θα πρέπει ο κλινικός έλεγχος να συμπληρώνεται με ψυχιατρική εξέταση για τον αποκλεισμό διαταραχών συμπεριφοράς , κινησιοφοβίας, κατάθλιψης.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Στη φάση της οξείας και υποξείας κατάστασης η θεραπεία είναι συντηρητική και συνίσταται στη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και προσαρμογή της καθιστικής θέσης ακόμη και με τη χρήση βοηθητικού μαξιλαριού κουλούρας, με κενό στο κέντρο, ώστε να αποφεύγεται η φόρτιση του κόκκυγα. Σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει και η κατάσταση μεταπίπτει σε χρόνια συνιστάται η εφαρμογή επεμβατικών θεραπειών.
ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΜΕ ΣΕΙΡΑ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ
A. οπική έγχυση κορτικοστεροειδών και τοπικού αναισθητικού
B.
. Διαγνωστικός αποκλεισμός του γαγγλίου του IMPAR με τοπικό αναισθητικό μακράς διάρκειας δράσης και εκτίμηση του αποτελέσματος. Αν ο ίδιος ο ασθενής διαπιστώσει και δηλώσει με βεβαιότητα ανακούφιση πάνω απο 50% για τη διάρκεια δράσης του τοπικού αναισθητικού, τότε ακολουθεί το Γ
C. Νευρόλυση ( καταστροφή ) του γαγγλίου του IMPAR με εφαρμογή ραδιοσυχνότητας.
Η χειρουργική εξαίρεση του κόκκυγα δεν εξασφαλίζει σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες, σίγουρη μακροχρόνια αναλγησία και λόγω των πιθανών σοβαρών επιπλοκών της μεθόδου θα πρέπει να αποφεύγεται.
ΠΗΓΕΣ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOURNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
JOURNAL ARTICLES
1. Agarwal-Kozlowski K, Lorke DE, Habermann CR, Am Esch JS, Beck H. CT-guided blocks and neuroablation of the ganglion impar (Walther) in perineal pain: anatomy, technique, safety, and efficacy. Clin J Pain. 2009 Sep;25(7):570-6.
2. Başağan Moğol E, Türker G, Kelebek Girgin N, Uçkunkaya N, Sahin S. [Blockade of ganglion impar through sacrococcygeal junction for cancer-related pelvic pain] Agri. 2004 Oct;16(4):48-53.
3. de Leon-Casasola OA. Critical evaluation of chemical neurolysis of the sympathetic axis for cancer pain. Cancer Control. 2000 Mar-Apr;7(2):142-8.
4. Eker HE, Cok OY, Kocum A, Acil M, Turkoz A. Transsacrococcygeal approach to ganglion impar for pelvic cancer pain: a report of 3 cases. Reg Anesth Pain Med. 2008 Jul-Aug;33(4):381-2.
5. Foye PM, Patel SI. Paracoccygeal corkscrew approach to ganglion impar injections for tailbone pain. Pain Pract. 2009 Jul-Aug;9(4):317-21. Epub 2009 May 29.
6. Foye PM. New approaches to ganglion impar blocks via coccygeal joints. Reg Anesth Pain Med 2007; 32:269.
7. Foye PM, Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP. Successful injection for coccyx pain. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85:783-784.
8. Gupta D, Jain R, Mishra S, Kumar S, Thulkar S, Bhatnagar S. Ultrasonography reinvents the originally described technique for ganglion impar neurolysis in perianal cancer pain. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1390-2.
9. Hong JH, Jang HS. Block of the ganglion impar using a coccygeal joint approach. Reg Anesth Pain Med. 2006 Nov-Dec;31(6):583-4.
10. Kabbara AI. Transsacrococcygeal ganglion impar block for postherpetic neuralgia. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):211-2.
11. Kim ST, Ryu SJ. Treatment of Hyperhidrosis Occurring during Hemodialysis: Ganglion Impar Block: A case report. Korean J Anesthesiol. 2005 May;48(5):553-556.
12. Kuthuru M, Kabbara AI, Oldenburg P, Rosenberg SK: Coccygeal pain relief after transsacrococcygeal block of the ganglion impar under fluoroscopy: A case report. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:E24.
13. Loev M, Varklet VL, Wilsey BL, Ferrante M: Cryoablation: A novel approach to neurolysis of the ganglion impar. Anesthesiology 1998; 88:1391–3.
14. McAllister RK. Paramedial approach to the ganglion impar. Reg Anesth Pain Med. 2007 Jul-Aug;32(4):367.
15. McAllister RK, Carpentier BW, Malkuch G: Sacral postherpetic neuralgia and successful treatment using a paramedial approach to the ganglion impar. Anesthesiology 2004; 101:1472-4
16. Munir MA, Zhang J, Ahmad M. A modified needle in needle technique for the ganglion impar block. Can J Anaesth 2004;51:915-917.
17. Nebab EG, Florence IM: An alternative needle geometry for interruption of the ganglion impar. Anesthesiology 1997; 86:1213–4.
18. Oh CS, Chung IH, Ji HJ, et al. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion Impar. Anesthesiology. 2004;101:249–250.
19. Plancarte R, Velazquez R, Patt RB: Neurolytic blocks of the sympathetic axis. In Patt RB (ed): Cancer Pain. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1993, pp 419-442.
20. Plancarte R, Amescua C, Patt RB: Presacral blockade of the ganglion of Walther (ganglion impar). Anesthesiology 1990; 73: A751.
21. Reig E, Abejón D, del Pozo C, Insausti J, Contreras R. Thermocoagulation of the ganglion impar or ganglion of Walther: description of a modified approach. Preliminary results in chronic, nononcological pain. Pain Pract. 2005 Jun;5(2):103-10.
22. Toshniwal GR, Dureja GP, Prashanth SM. Transsacrococcygeal approach to ganglion impar block for management of chronic perineal pain: a prospective observational study. Pain Physician. 2007 Sep;10(5):661-6.
23. Wemm JR, K, Saberski L: Modified approach to block the ganglion impar (ganglion of Walther) (letter). Reg Anesth 1995; 20:544–5.
