Παρασπονδυλικός Αποκλεισμός Οσφυϊκού Πλέγματος

Φεβ 24, 2011 | Για Επαγγελματίες, Παρασπονδυλικοί Αποκλεισμοί, Περιφερικοί Αποκλεισμοί Νεύρων

ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ

Ο αποκλεισμός του οσφυϊκού πλέγματος είναι μία τεχνική προχωρημένου επιπέδου. Έχει σημαντική κλινική χρησιμότητα, ωστόσο η πιθανότητα πρόκλησης επιπλοκών είναι σχετικά πιο αυξημένη από τους άλλους περιφερικούς αποκλεισμούς και για αυτό πρέπει να επιχειρείται μόνον μετά από την απαραίτητη εκπαίδευση.

Ο αποκλεισμός του οσφυϊκού πλέγματος παρέχει χειρουργική αναισθησία και αναλγησία σε ολόκληρη την περιοχή κατανομής του οσφυϊκού πλέγματος, δηλαδή στην προσθιοπλάγια και έσω επιφάνεια του μηρού, το γόνατο και στην περιοχή νεύρωσης του σαφηνούς νεύρου κάτω από το γόνατο. Όταν συνδυάζεται με αποκλεισμό του ισχιακού νεύρου, επιτυγχάνεται αναισθησία σε ολόκληρο το κάτω άκρο.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Το οσφυϊκό πλέγμα αποτελείται από πέντε νεύρα σε κάθε πλευρά της σπονδυλικής στήλης. Το πρώτο από αυτά αναδύεται ανάμεσα από τον πρώτο και το δεύτερο οσφυϊκούς σπονδύλους και το τελευταίο ανάμεσα από τον τελευταίο οσφυϊκό σπόνδυλο και τη βάση του ιερού οστού. Αμέσως μόλις οι πρόσθιοι κλάδοι των Ο₂ έως Ο₄ νωτιαίων νεύρων αναδυθούν από τα μεσοσπονδύλια τρήματα, πορεύονται μέσα στο διαμέρισμα του μείζονα ψοϊτη μυός. Ο μείζονας ψοϊτης εφάπτεται στις πλάγιες επιφάνειες του κορμού και στις εγκάρσιες αποφύσεις των οσφυϊκών σπονδύλων. Μέσα στο διαμέρισμα του μείζονα ψοϊτη οι νευρικές ρίζες διαιρούνται σε πρόσθιους και οπίσθιους κλάδους από τη σύνθεση των οποίων σχηματίζονται τελικά οι ανεξάρτητοι κλάδοι (νεύρα) του πλέγματος. Οι κύριοι κλάδοι του οσφυϊκού πλέγματος είναι το αιδοιομηρικό νεύρο, το έξω μηροδερματικό νεύρο, το μηριαίο νεύρο και το θυροειδές νεύρο. Το μηριαίο νεύρο σχηματίζεται από τους οπίσθιους κλάδους του Ο₂ έως Ο₄ νωτιαίων ριζών και κατέρχεται από το πλέγμα πλαγίως του ψοϊτη μυός. Οι πρόσθιοι κλάδοι των ίδιων νωτιαίων ριζών ενώνονται για να σχηματίσουν το δεύτερο μεγάλο κλάδο οσφυϊκού πλέγματος, το θυροειδές νεύρο.

Το μηριαίο νεύρο προμηθεύει με κινητικές ίνες τον τετρακέφαλο μυ (έκταση του γόνατος) και με αισθητικές ίνες το δέρμα της πρόσθιας και πλάγιας επιφάνειας του μηρού και το δέρμα της έσω επιφάνειας της κνήμης και του άκρου ποδιού μεταπίπτοντας στο σαφηνές νεύρο. Το θυροειδές νεύρο δίνει κινητικούς κλάδους στους προσαγωγούς μύες του ισχίου και αισθητικούς κλάδους σε μια εξαιρετικά μεταβλητή περιοχή του δέρματος της έσω επιφάνειας του μηρού και της άρθρωσης του γόνατος. Το έξω μηροδερματικό και το αιδοιομηρικό είναι αμιγώς δερματικά νεύρα.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή νεύρωσης του οσφυϊκού πλέγματος
Χειρουργική αναισθησία, σε συνδυασμό με αποκλεισμό του ισχιακού νεύρου, για όλες τις επεμβάσεις στα κάτω άκρα, αλλά με αμφίβολα αποτελέσματα σε επεμβάσεις της κατά ισχίο άρθρωσης.
Μετεγχειρητική αναλγησία

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

.Ολική ραχιαία αναισθησία
Διάχυση των τοπικών αναισθητικών στον επισκληρίδιο χώρο.

ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια κατακεκλιμμένη θέση με τους

μηρούς κεκαμμένους προς την κοιλιά και τις κνήμες σε ορθή γωνία προς του μηρούς.

Ο αυχένας κάμπτεται προς τα πίσω.

Το άκρο που πρόκειται να χειρουργηθεί είναι πάντοτε από επάνω.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΟΔΗΓΑ ΣΗΜΕΙΑ

Λαγόνια ακρολοφία
Ακανθώδης απόφυση του 4^ου οσφυϊκού σπονδύλου
Οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα

ΤΕΧΝΙΚΗ

Αφού πρώτα ψηλαφηθούν και σημειωθούν τα οδηγά σημεία, το σημείο παρακέντησης εντοπίζεται 3 εκατοστά ουραία της ακανθώδους απόφυσης, επάνω στη γραμμή της σπονδυλικής στήλης και 4 εκατοστά κάθετα σε αυτή τη γραμμή, προς τα έξω. Το ακριβές σημείο παρακέντησης επαληθεύεται με την εντόπισή του στα σύνορα μεταξύ έξω και μέσου τριτημορίου ,της γραμμής που ενώνει την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα και την ακανθώδη απόφυση του Ο_4.

Μετά από τον καθαρισμό του δέρματος με αντισηπτικό διάλυμα, χορηγείται τοπική αναισθησία σε βάθος 4 εκατοστών λόγω της βαθιάς εντόπισης του πλέγματος. Ακολουθεί παρακέντηση με τη βελόνα κάθετα στο δέρμα. Η προώθηση γίνεται πολύ αργά μέχρι να παρατηρηθεί κινητική απάντηση. Ο βοηθός αναρροφά συνεχώς με σύριγγα μισογεμάτη με φυσιολογικό ορό συνδεδεμένη με τη βελόνα. Αν κατά την προώθηση της, η βελόνα συναντήσει την εγκάρσια απόφυση, τότε αυτή αποσύρεται στο υποδόριο και επαναπροωθείται με μικρή γωνία, ώστε να περάσει κάτω από την εγκάρσια απόφυση.

Κατεύθυνση της βελόνας προς τη σπονδυλική στήλη πρέπει να αποφεύγεται αυστηρά γιατί υπάρχει κίνδυνος ολικής ραχιαίας ή επισκληριδίου αναισθησίας.

Στόχος της νευροδιέγερσης είναι το μηριαίο νεύρο, που προκαλεί σύσπαση του τετρακέφαλου μυός.

Όταν η προώθηση της βελόνας δεν προκαλέσει καμία κινητική απάντηση, οι ακόλουθες οδηγίες πρέπει να εφαρμοστούν μέχρι την επίτευξη του στόχου.

1) Απόσυρση της βελόνας μέχρι το υποδόριο και επαναπροώθηση με γωνία 5-10 μοίρες κεφαλικά

2) Απόσυρση της βελόνας μέχρι το υποδόριο και επαναπροώθηση με γωνία 5-10 μοίρες ουραία

3) Απόσυρση της βελόνας μέχρι το υποδόριο και επαναπροώθηση με γωνία 5-10 μοίρες προς τα έσω

4) Απόσυρση της βελόνας και νέα παρακέντηση 2 cm κεφαλικά ή ουραία αφού χορηγηθεί πρώτα νέα τοπική αναισθησία στο δέρμα και το υποδόριο.

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΝΕΥΡΟΔΙΕΓΕΡΣ

ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ	ΑΙΤΙΑ	ΠΡΟΒΛΗΜΑ	ΕΝΕΡΓΕΙΑ
Τοπική σύσπαση των παρασπονδυλικών μυών	Άμεση διέγερση των παρασπονδυλικών μυών	Κανένα	Προώθηση της βελόνας βαθύτερα
Σύσπαση του δικέφαλου μηριαίου ή των περονιαίων μυών	Διέγερση των ριζών του ιερού πλέγματος	Παρακέντηση αρκετά ουραία	Απόσυρση της βελόνας και παρακέντηση 3-5 cm κεφαλικά
Κάμψη του μηρού σε βάθος > 6-8 cm	Άμεση διέγερση του μείζονα ψοϊτη	Εντόπιση της μύτης πολύ βαθιά. Κίνδυνος εισόδου εδοπεριτοναϊκά	Απόσυρση της βελόνας και επανεκτίμηση των οδηγών σημείων
Σύσπαση των προσαγωγών μυών	Διέγερση του θυροειδούς νεύρου	Εντόπιση της μύτης της βελόνας κοντά στη σπονδυλική στήλη	Απόσυρση στο υποδόριο και αλλαγή κατεύθυνσης ελαφρώς προς τα έξω