ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ
Ονομάζεται διασκαληνικός αποκλεισμός γιατί η βελόνα του αποκλεισμού εισέρχεται ανάμεσα στον πρόσθιο και τον μέσο σκαληνό μυ, από όπου διέρχεται το βραχιόνιο πλέγμα. Μπορεί να πραγματοποιηθεί με πρόσθια (κατά Meier) και οπίσθια (κατά Pippa) προσπέλαση. Η παλαιότερη κατά Winnie τεχνική τείνει να εγκαταλειφθεί γιατί η κατεύθυνση παρακέντησης της βελόνας αυξάνει το ποσοστό ακούσιας παρακέντησης της σπονδυλικής αρτηρίας ή ακόμα και εισόδου του άκρου της βελόνας στον υπαραχνοειδή χώρο. Η οπίσθια προσπέλαση προτιμάται σε παχύσαρκους και με κοντό λαιμό ασθενείς. Η εισαγωγή καθετήρα συνεχούς έγχυσης είναι πιο εύκολη με την πρόσθια προσπέλαση. Ο αναισθησιολόγος πρέπει να γνωρίζει και τις δύο τεχνικές και να επιλέγει την κατάλληλη κατά περίπτωση.
Η χορήγηση των τοπικών αναισθητικών στην πιο κεφαλική περιοχή του βραχιονίου πλέγματος προκαλεί ανεπαρκή αναισθησία σε περιοχές του άνω άκρου που νευρώνονται από κλάδους που προέρχονται από το έσω δευτερεύον στέλεχος όπως είναι το ωλένιο νεύρο, το έσω δερματικό νεύρο του βραχιονίου και του αντιβραχίου.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Χρησιμοποιείται για την επίτευξη χειρουργικής αναισθησίας και μετεγχειρητικής αναλγησίας σε χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή του ώμου, της έξω πλευράς της κλείδας και την περιοχή της μεσότητας του βραχιονίου και άνω. Εφαρμόζεται επίσης σε περιπτώσεις κινητοποίησης ψυχρού ώμου και σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου του άνω άκρου.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Επειδή ο διασκαληνικός αποκλεισμός μπορεί να προκαλέσει αποκλεισμό του φρενικού και του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου , απαγορεύεται να εφαρμοστεί σε περίπτωση αντίθετης παράλυσης του φρενικού ή/και του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
- Ενδαγγειακή έγχυση (σπονδυλική αρτηρία, κοινή καρωτίδα, έσω και έξω σφαγίτιδα)
- Επισκληρίδιος αναισθησία
- Υπαραχνοειδής αναισθησία
- Αιμάτωμα
- Παράλυση φρενικού νεύρου
- Παράλυση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου
- Σύνδρομο Horner
ΠΡΟΣΘΙΑ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΚΑΤΑ MEIER
ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση χωρίς μαξιλάρι, με την κεφαλή ελαφρώς γυρισμένη προς την αντίθετη πλευρά από αυτήν του αποκλεισμού. Το άνω άκρο τοποθετείται χαλαρά, με το βραχιόνιο να στηρίζεται στο χειρουργικό κρεβάτι και τον πήχη σε ορθή γωνία με το βραχιόνιο, να στηρίζεται στο θώρακα του ασθενή. Η κοιλιακή χώρα του αποκαλύπτεται έτσι ώστε να είναι ορατές πιθανές συσπάσεις του σύστοιχου ημιδιαφράγματος από διέγερση του φρενικού νεύρου.
ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΟΔΗΓΑ ΣΗΜΕΙΑ
- Μαστοειδής απόφυση
- Άνω θυρεοειδική εντομή
- Οπίσθιο χείλος στερνοκλειδομαστοειδούς μυός
- Πρόσθια μασχαλιαία γραμμή
ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΟΥ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ
Το σημείο παρακέντησης εντοπίζεται στο ύψος της άνω θυρεοειδικής εντομής, στο οπίσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς αναγνωρίζεται πιο εύκολα αν ο ασθενής προσπαθήσει να σηκώσει το κεφάλι του υπό αντίσταση. Μετά από αντισηψία του δέρματος και τοπική αναισθησία με 0,5 ml λιδοκα.ϊνης πολύ επιφανειακά ακολουθεί παρακέντηση. Η βελόνα κατευθύνεται ουραία, ελαφρώς προς τα έξω, σχεδόν παράλληλα με το δέρμα, στοχεύοντας την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Η μαστοειδής απόφυση ,το σημείο παρακέντησης και το σημείο πάνω στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή πρέπει να σχηματίζουν μια ευθεία γραμμή. Σε βάθος περίπου 3-4 εκατοστά από το δέρμα η βελόνα συναντά και διεγείρει συνήθως το άνω πρωτεύον στέλεχος προκαλώντας σύσπαση του δικέφαλου βραχιονίου μυός, ο οποίος νευρώνεται από το μυοδερματικό νεύρο. Διέγερση του μασχαλιαίου νεύρου που αντιστοιχεί σε σύσπαση του δελτοειδούς , ή διέγερση του κερκιδικού νεύρου που προκαλεί κινητική απάντηση από τον τρικέφαλο μύ είναι εξίσου αποδεκτές.
ΥΛΙΚΑ
- Βελόνα 50mm 22-gauge, 15 bevel
- Σετ βελόνας- καθετήρα 55mm για εισαγωγή καθετήρα
ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ
- 20 – 30 ml Λιδοκαϊνη 1%
- 20 ml Ροπιβακαϊνη 0,5% – 0,75%
Χορηγείται πρώτα η Λιδοκαϊνη.
- Ροπιβακαϊνη 0,2% για συνεχή στάγδην έγχυση.
ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΣΤΑΓΔΗΝ ΕΓΧΥΣΗΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΑΙ ΑΝΤΛΙΑ
- Ρυθμός 3-5ml/h
- Δόση εφ άπαξ 5 ml
Κλείδωμα χρόνου 20 min
ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΝΕΥΡΟΔΙΕΓΕΡΣΗ
| ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ | ΑΙΤΙΑ | ΠΡΟΒΛΗΜΑ | ΕΝΕΡΓΕΙΑ |
| Ανασήκωση της ωμοπλάτης | Σύσπαση του ανελκτήρα μυ της ωμοπλάτης από διέγερση του υπερπλάτιου νεύρου | Η κατεύθυνση της βελόνας είναι αρκετά έξω και ραχιαία | Απόσυρση της βελόνας στο υποδόριο και προώθηση πιο κοιλιακά και πιο πολύ της τα έσω |
| Σύσπαση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος | Διέγερση του σύστοιχου φρενικού νεύρου | Η κατεύθυνση της βελόνας είναι αρκετά κοιλιακά και έσω | Απόσυρση της βελόνας στο υποδόριο και προώθηση πιο ραχιαία και έξω |
| Σύσπαση του δελτοειδούς μυός | Διέγερση του μασχαλιαίου νεύρου | Κανένα | Χορήγηση τοπικού αναισθητικού |
| Σύσπαση του τρικέφαλου μυός | Διέγερση του κερκιδικού νεύρου | Κανένα | Χορήγηση τοπικού αναισθητικού |
| Σύσπαση του δικέφαλου βραχιονίου μυός | Διέγερση του μυοδερματικού νεύρου( άνω πρωτεύον στέλεχος) | Κανένα (επιθυμητός στόχος) | Χορήγηση τοπικού αναισθητικού |
