ΓΕΝΙΚΑ
Ο αποκλεισμός ρου γαγγλίου του IMPAR χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του περινεϊκού πόνου και της κοκκυγοδυνίας. Ο περινεϊκός πόνος είναι νευροπαθητικού τύπου πόνος ο οποίος συχνά συνοδεύεται από αίσθημα θερμότητας στο περίνεο και έπειξη προς ούρηση. Εφόσον αποκλειστούν από ειδικό ουρολόγο άλλες αιτίες πρόκλησης του πόνου όπως η ουρολοίμωξη, τα σεξουαλικά, μεταδιδόμενα νοσήματα, η χρόνια προστατίτιδα, οι κακοήθειες και άλλες πιθανές αιτίες, τότε ο ασθενής είναι πιθανός υποψήφιος για αποκλεισμό του γαγγλίου του IMPAR. Λόγω των συμπαθητικών ινών που καταλήγουν σε αυτό, ο αποκλεισμός του μπορεί να λύσει το πρόβλημα της υπεριδρωσίας του περινέου.
ΑΝΑΤΟΜΙΑ
Το γάγγλιο του IMPAR είναι το τελευταίο γάγγλιο των δύο αλυσίδων του συμπαθητικού συστήματος που διατρέχουν αμφοτερόπλευρα τη σπονδυλική στήλη. Βρίσκεται μπροστά από την ιεροκοκκυγική άρθρωση, οπισθοπεριτοναϊκά. Παρόλα αυτά οι Oh και συνεργάτες βρήκαν ότι η θέση, το σχήμα και το μέγεθος του γαγγλίου ποικίλλουν από άνθρωπο σε άνθρωπο. Αυτή η ανατομική ποικιλία που παρατηρείται είναι η αιτία της πιθανής αποτυχίας του αποκλεισμού.
Το γάγγλιο του IMPAR δέχεται κεντρομόλες αισθητικές ίνες που μεταφέρουν τα σήματα πόνου από το περίνεο, την ουρήθρα, το αιδοίο, το έξω τριτημόριο του κόλπου, τον πρωκτό, το απομακρυσμένο τμήμα του ορθού, τον κόκκυγα και ο αποκλεισμός του μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο που προέρχεται από τις παραπάνω περιοχές. Λόγω των συμπαθητικών ινών που καταλήγουν σε αυτό, ο αποκλεισμός του μπορεί να λύσει το πρόβλημα της υπεριδρωσίας του περινέου. Οι μεταγγαγλιακές νευρικές ίνες του γαγγλίου συνδέονται μέσω των αναστομωτικών κλάδων της συμπαθητικής αλυσίδας αμφοτερόπλευρα με τα ιερά και τα κοκκυγικά νεύρα.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Περινεϊκός πόνος που προέρχεται από
• Περίνεο
• Απομακρυσμένο τμήμα του ορθού
• Πρωκτό
• Απομακρυσμένο τμήμα της ουρήθρας
• Αιδοίο
• Έξω τριτημόριο του κόλπου
Περινεϊκός πόνος που προέρχεται δευτεροπαθώς από
• Καρκινικές μεταστάσεις στο περίνεο
• Μεθερπητική νευραλγία στο ιερό
• Πρόπτωση κόλπου
• Καυτηριασμό όρχεος
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
Υπάρχουν διάφοροι τρόποι προσπέλασης του γαγγλίου υπο ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Μέσω του ιεροκοκκυγικού συνδέσμου κεντρικά , μέσω της ιεροκοκκυγικής άρθρωσης, με παράμεση προσπέλαση και με διαφορετικές βελόνες.
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση με ένα μαξιλάρι κάτω από τη λεκάνη για να μειωθεί η φυσιολογική οσφυϊκή λόρδωση της σπονδυλικής στήλης. Με τοπική αναισθησία στο σημείο παρακέντησης, μια βελόνα προωθείται υπο ακτινοσκοπική καθοδήγηση έως το σωστό σημείο μπροστά από τον κόκκυγα και η θέση της επιβεβαιώνεται με χορήγηση σκιαστικού. Μετά την επιβεβαίωση της σωστής θέσης του άκρου της βελόνας, χορηγείται διάλυμα φαρμάκων για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους. Με την ίδια τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί στο γάγγλιο ραδιοσυχνότητα για την πλήρη απενεργοποίησή του , αφού πρώτα έχει προηγηθεί διαγνωστικός αποκλεισμός με τοπικό αναισθητικό που να πιστοποιεί την ανακούφιση του ασθενούς. Η θεραπεία με την εφαρμογή ραδιοσυχνότητας παρατείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Εναλλακτικά η νευρόλυση του γαγγλίου μπορεί να γίνει και με την έγχυση μικρής ποσότητας αλκοόλης η οποία καταστρέφει το γάγγλιο αλλά η διάχυση της είναι ακανόνιστη και χρειάζεται προσοχή για να μην βλάψει και γειτονικούς ιστούς. Αντίθετα η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητα είναι απόλυτα στοχευμένη.
ΟΦΕΛΗ
Ο αποκλεισμός του γαγγλίου του IMPAR είναι μια ελάχιστα επεμβατική εφαρμογή η οποία μπορεί να θεραπεύσει το χρόνιο νευροπαθητικό πόνο του περινέου και του κόκκυγα . πρέπει να δοκιμάζεται πάντα πριν ο ασθενής υποβληθεί σε άλλες πιο επεμβατικές τεχνικές ή καταλήξει στη λήψη δραστικών, με πολλές παρενέργειες φαρμάκων.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ – ΚΙΝΔΥΝΟΙ
Δεν έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές από την εφαρμογή αυτής της τεχνικής . η πιο συνηθισμένη επιπλοκή είναι η αποτυχία του αποκλεισμού λόγω της ανατομικής ποικιλίας που υφίσταται. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να επιχειρείται δεύτερη απόπειρα, με διαφορετική τεχνική προσπέλασης και προσέγγισης του γαγγλίου.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Σε διάφορες μελέτες παρατήρησης έχει αποδειχτεί η αποτελεσματικότητα της τεχνικής σε ένα ποσοστό περίπου 65-70% των ασθενών με κακοήθη ή καλοήθη αιτιολογία πόνου, στους οποίους εφαρμόστηκε. Η διάρκεια του αποτελέσματος ποικίλλει από μερικές εβδομάδες έως και αρκετά χρόνια και δεν είναι προβλέψιμη. Η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητα προσφέρει μεγαλύτερη διάρκεια αναλγησίας σε σχέση με τον αποκλεισμό με τοπικό αναισθητικό. Λόγω των ελάχιστων επιπλοκών και κινδύνων ο αποκλεισμός/ νευρόλυση μπορούν να επαναληφθούν όσες φορές χρειάζεται εφόσον το αποτέλεσμά τους είναι ικανοποιητικό αλλά δεν διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα.
ΠΗΓΕΣ
1. PAIN PRACTICE JOURNAL
2. BONICA”S MANAGEMENT OF PAIN
3. PAIN PHYSICIAN JOURNAL
4. INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT BOOK
5. MANUAL OF RF TECHNIQUES (GAUCI)
ΑΡΘΡΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ
1. Agarwal-Kozlowski K, Lorke DE, Habermann CR, Am Esch JS, Beck H. CT-guided blocks and neuroablation of the ganglion impar (Walther) in perineal pain: anatomy, technique, safety, and efficacy. Clin J Pain. 2009 Sep;25(7):570-6.
2. Başağan Moğol E, Türker G, Kelebek Girgin N, Uçkunkaya N, Sahin S. [Blockade of ganglion impar through sacrococcygeal junction for cancer-related pelvic pain] Agri. 2004 Oct;16(4):48-53.
3. de Leon-Casasola OA. Critical evaluation of chemical neurolysis of the sympathetic axis for cancer pain. Cancer Control. 2000 Mar-Apr;7(2):142-8.
4. Eker HE, Cok OY, Kocum A, Acil M, Turkoz A. Transsacrococcygeal approach to ganglion impar for pelvic cancer pain: a report of 3 cases. Reg Anesth Pain Med. 2008 Jul-Aug;33(4):381-2.
5. Foye PM, Patel SI. Paracoccygeal corkscrew approach to ganglion impar injections for tailbone pain. Pain Pract. 2009 Jul-Aug;9(4):317-21. Epub 2009 May 29.
6. Foye PM. New approaches to ganglion impar blocks via coccygeal joints. Reg Anesth Pain Med 2007; 32:269.
7. Foye PM, Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP. Successful injection for coccyx pain. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85:783-784.
8. Gupta D, Jain R, Mishra S, Kumar S, Thulkar S, Bhatnagar S. Ultrasonography reinvents the originally described technique for ganglion impar neurolysis in perianal cancer pain. Anesth Analg. 2008 Oct;107(4):1390-2.
9. Hong JH, Jang HS. Block of the ganglion impar using a coccygeal joint approach. Reg Anesth Pain Med. 2006 Nov-Dec;31(6):583-4.
10. Kabbara AI. Transsacrococcygeal ganglion impar block for postherpetic neuralgia. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):211-2.
11. Kim ST, Ryu SJ. Treatment of Hyperhidrosis Occurring during Hemodialysis: Ganglion Impar Block: A case report. Korean J Anesthesiol. 2005 May;48(5):553-556.
12. Kuthuru M, Kabbara AI, Oldenburg P, Rosenberg SK: Coccygeal pain relief after transsacrococcygeal block of the ganglion impar under fluoroscopy: A case report. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:E24.
13. Loev M, Varklet VL, Wilsey BL, Ferrante M: Cryoablation: A novel approach to neurolysis of the ganglion impar. Anesthesiology 1998; 88:1391–3.
14. McAllister RK. Paramedial approach to the ganglion impar. Reg Anesth Pain Med. 2007 Jul-Aug;32(4):367.
15. McAllister RK, Carpentier BW, Malkuch G: Sacral postherpetic neuralgia and successful treatment using a paramedial approach to the ganglion impar. Anesthesiology 2004; 101:1472-4
16. Munir MA, Zhang J, Ahmad M. A modified needle in needle technique for the ganglion impar block. Can J Anaesth 2004;51:915-917.
17. Nebab EG, Florence IM: An alternative needle geometry for interruption of the ganglion impar. Anesthesiology 1997; 86:1213–4.
18. Oh CS, Chung IH, Ji HJ, et al. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion Impar. Anesthesiology. 2004;101:249–250.
19. Plancarte R, Velazquez R, Patt RB: Neurolytic blocks of the sympathetic axis. In Patt RB (ed): Cancer Pain. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1993, pp 419-442.
20. Plancarte R, Amescua C, Patt RB: Presacral blockade of the ganglion of Walther (ganglion impar). Anesthesiology 1990; 73: A751.
21. Reig E, Abejón D, del Pozo C, Insausti J, Contreras R. Thermocoagulation of the ganglion impar or ganglion of Walther: description of a modified approach. Preliminary results in chronic, nononcological pain. Pain Pract. 2005 Jun;5(2):103-10.
22. Toshniwal GR, Dureja GP, Prashanth SM. Transsacrococcygeal approach to ganglion impar block for management of chronic perineal pain: a prospective observational study. Pain Physician. 2007 Sep;10(5):661-6.
23. Wemm JR, K, Saberski L: Modified approach to block the ganglion impar (ganglion of Walther) (letter). Reg Anesth 1995; 20:544–5.
