Αποκλεισμός Ισχιακού Νεύρου με Πρόσθια Προσπέλαση

ΓΕΝΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ

Ο αποκλεισμός του ισχιακού νεύρου με πρόσθια προσπέλαση είναι μια τεχνική που απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρία και εφαρμόζεται σε πιο προχωρημένο επίπεδο εξάσκησης. . Παρέχει αναισθησία σε ολόκληρο το κάτω άκρο κάτω από το γόνατο με εξαίρεση την περιοχή του δέρματος της έσω επιφάνειας της κνήμης και της έσω επιφάνειας του ποδιού που νευρώνονται από το σαφηνές νεύρο. Σε συνδυασμό με αποκλεισμό του μηριαίου νεύρου ή του οσφυϊκού πλέγματος επιτυγχάνεται αναισθησία σε ολόκληρο το κάτω άκρο. Η τεχνική αυτή επιλέγεται πιο σπάνια και προτιμάται σε ασθενείς που δεν μπορούν να τοποθετηθούν σε πλάγια θέση. Η προώθηση καθετήρα δεν είναι εύκολη λόγω της βαθιάς εντόπισης του νεύρου και της απολύτως κάθετης γωνίας εισαγωγής της βελόνας.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Το ισχιακό νεύρο είναι το μεγαλύτερο νεύρο του ανθρώπινου σώματος και φτάνει τα 2 εκατοστά πλάτος στην αρχή του. Σχηματίζεται από τις νωτιαίες ρίζες των Ο₄ έως Ι₃ σπονδύλων. Οι ρίζες αυτές του ιερού πλέγματος αναπτύσσονται στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του ιερού οστού και συνθέτουν το ισχιακό νεύρο επάνω στην πρόσθια επιφάνεια του απιοειδούς μυός. Στην περιοχή του μείζονα γλουτιαίου μυός γειτνιάζει προς τα έσω με το οπίσθιο δερματικό νεύρο του μηρού και την οπίσθια γλουτιαία αρτηρία. Εξέρχεται της πυέλου μέσα από το μείζων ισχιακό τρήμα κάτω από τον απιοειδή μυ και κατέρχεται ανάμεσα από τον μείζονα τροχαντήρα του μηριαίου και το ισχιακό κύρτωμα. Στη συνέχεια στο ανώτερο τμήμα του μηρού συνεχίζει την κάθοδό του πίσω από τον ελάσσονα τροχαντήρα και καλύπτεται εντελώς από το μηριαίο οστό. Το μοναδικό τμήμα του νεύρου που είναι προσεγγίσιμο με την πρόσθια προσπέλαση είναι ένα μικρό τμήμα ελαφρώς επάνω και κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα.  Το ισχιακό νεύρο δίνει αρκετούς αρθρικούς (ισχίο, γόνατο) και μυϊκούς κλάδους (δικέφαλος μηριαίος μυς, ημιτενοντώδης, ημιυμενώδης) πριν τη διαίρεσή του στους δύο μεγάλους κλάδους του το κνημιαίο και το κοινό περονιαίο περίπου 7 cm πριν την ιγνυακή κοιλότητα.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Χειρουργική αναισθησία και μετεγχειρητική αναλγησία για επεμβάσεις κάτω από το γόνατο. Για επεμβάσεις στο γόνατο και το ισχίο συνδυάζεται με αποκλεισμό του μηριαίου νεύρου ή του οσφυϊκού πλέγματος.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Δεν υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Παρακέντηση αγγείου (μηριαία αρτηρία, μηριαία φλέβα, οπίσθια γλουτιαία αρτηρία και φλέβα)
• Τραυματισμός μηριαίου νεύρου.

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΟΔΗΓΑ ΣΗΜΕΙΑ

• Πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα
• Ηβική σύμφυση
• Μείζων τροχαντήρας
• Περιοχή ανάμεσα στο ραπτικό και τον ορθό μηριαίο μυ

ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με τα κάτω άκρα σε έκταση. Η τοποθέτηση μαξιλαριού κάτω από τα ισχία μπορεί να διευκολύνει στην αναγνώριση των ανατομικών οδηγών σημείων.

ΤΕΧΝΙΚΗ

Μετά τη ψηλάφηση και τη σημείωση των ανατομικών οδηγών σημείων χαράσσεται γραμμή που ενώνει την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και το μέσο της ηβικής σύμφυσης. Από το μείζονα τροχαντήρα φέρεται δεύτερη γραμμή παράλληλη προς την πρώτη. Η πρώτη γραμμή χωρίζεται σε τρία τριτημόρια και από το σημείο που χωρίζεται το έσω από το μέσο τριτημόριο χαράσσεται κάθετη γραμμή η οποία τέμνει την παράλληλη της πρώτης στο σημείο παρακέντησης. Ακολουθεί καθαρισμός του δέρματος με αντισηπτικό διάλυμα και τοπική αναισθησία σε βάθος 4cm κάθετα στο δέρμα. Ψηλαφάται η μικρή εντομή ανάμεσα στο ραπτικό και τον ορθό μηριαίο και αφού ακινητοποιηθεί το δέρμα ανάμεσα στο δείκτη και το μέσο δάκτυλο του ελεύθερου χεριού, εισάγεται η βελόνα κάθετα στο δέρμα. Στόχος είναι η διέγερση του ισχιακού που προκαλεί κινητική απάντηση του άκρου ποδιού ή/και των δακτύλων. Συσπάσεις των οπισθίων μυών του μηρού δεν είναι αποδεκτές γιατί οι κλάδοι του ισχιακού που νευρώνουν αυτούς τους μυς χωρίζονται από το κυρίως σώμα του νεύρου στο ίδιο ύψος με αυτό της παρακέντησης. H εντόπιση του ισχιακού γίνεται σε βάθος περίπου 10-12 cm.

Αν η βελόνα κατά την προώθησή της  έρθει σε επαφή με οστό, αυτό σημαίνει ότι η μύτη της βελόνας είναι επάνω στο μηριαίο και συνήθως στον ελάσσονα τροχαντήρα. Σε αυτή την περίπτωση τα ακόλουθα βήματα πρέπει να ακολουθηθούν.

1. η βελόνα αποσύρεται 2-3 cm.
2. το πόδι στρέφεται προς τα έσω
3. η βελόνα προωθείται ώστε να περάσει τον ελάσσονα τροχαντήρα. Η έσω στροφή του ποδιού μετακινεί τον ελάσσονα τροχαντήρα και τον απομακρύνει από την μύτη της βελόνας και συχνά επιτρέπει το πέρασμα της βελόνας προς το ισχιακό νεύρο
4. όταν τα βήματα 1-3 αποτυγχάνουν να επιτρέψουν το πέρασμα της βελόνας, η βελόνα αποσύρεται ως το υποδόριο και προωθείται πάλι με μικρή γωνία προς τα έσω.

Σε αποτυχία της βελόνας να περάσει τον ελάσσονα τροχαντήρα ή να προκαλέσει  νευροδιέγερση αυτή αποσύρεται έξω και εισάγεται ξανά 1 cm πιο έσω από το καθορισμένο σημείο παρακέντησης.

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗ  ΝΕΥΡΟΔΙΕΓΕΡΣΗ

ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ	ΑΙΤΙΑ	ΠΡΟΒΛΗΜΑ	ΕΝΕΡΓΕΙΑ
Σύσπαση τετρακέφαλου μυός (χορός επιγονατίδας)	Συχνή Διέγερση κλάδων του μηριαίου νεύρου	Θέση της βελόνας επιφανειακά	Προώθηση της βελόνας πιο βαθιά
Σύσπαση μυών οπίσθιας επιφάνειας μηρού	Διέγερση μυϊκών κλάδων του ισχιακού	Μη αποδεκτή σύσπαση	Απόσυρση της βελόνας και επαναπροώθηση ελαφρώς προς τα έξω ή προς τα έσω (10-15º)
Η βελόνα έφτασε σε βάθος 12-15 cm αλλά δεν παρατηρείται καμιά κινητική απάντηση ούτε επαφή με οστό	Η βελόνα είναι αρκετά έσω		Απόσυρση της βελόνας και επαναπροώθηση ελαφρώς προς τα έξω
Σύσπαση του γαστροκνημίου ή/και κίνηση του άκρου ποδιού ή/και των δακτύλων	Διέγερση του ισχιακού νεύρου	Κανένα	Έγχυση τοπικών αναισθητικών

ΥΛΙΚΑ

• Βελόνα     100- 150 mm
• Σετ βελόνας –καθετήρα    110 mm

ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ

• 20 ml        Λιδοκαϊνη  1%
• 20 ml         Ροπιβακαϊνη 0,75%
• Χορηγείται πρώτα η Λιδοκαϊνη.
• Ροπιβακαϊνη 0,2% για συνεχή στάγδην έγχυση.

ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ  ΣΤΑΓΔΗΝ ΕΓΧΥΣΗΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ

• ΡΥΘΜΟΣ  5-15 ml/h
• ΔΟΣΗ          5-8  ml
• ΚΛΕΙΔΩΜΑ ΧΡΟΝΟΥ 20 min